Tasas de cesárea en la Fundación Clínica Valle del Lili: ¿Es posible reducirlas? (página 2)

PACIENTES Y MÉTODOS

El estudio se realizó en la FCVL, una
institución sin ánimo de lucro dedicada de modo
prioritario a la atención médica de alta complejidad.
El Departamento de Obstetricia y Ginecología, hoy Unidad
Materno-Infantil, se encuentra aun en fase de desarrollo y
sólo durante este año espera acceder a niveles de
atención compleja, como los que ya existen en muchas
especialidades de la institución.

Mediante una evaluación
retrospectiva de 756 nacimientos, se compararon dos
períodos distintos, de un año de duración
cada uno, así: un primer período desde la
iniciación del Servicio de
Obstetricia el 1 de junio de 1994 hasta el 31 de mayo de 1995 y
un segundo período desde el 1 de octubre de 1996, fecha en
la que se retiró de la Clínica una de las empresas de
medicina
prepagada lo que indujo un cambio en el
cuadro médico, hasta el 30 de septiembre de 1997. Durante
el primer período se practicaron 276 cesáreas y se
atendieron 141 partos y durante el segundo, las cesáreas
fueron 230 y los partos 109.

Para resumir los datos consignados
en el libro de
partos se diseñó una ficha, que llenaban las
enfermeras y luego revisó el autor, a fin de comparar cada
ficha con la historia respectiva. Los
datos así obtenidos se analizaron manualmente, con
excepción del estudio estadístico que se hizo con
un programa de
computador.
Las variables
primarias fueron: la tasa de cesáreas y la tasa de cada
indicación, aceptando como cierto el diagnóstico de la indicación que
figuraba en la historia clínica, después de
cotejarlo con el registro del
Servicio de Partos. Las variables secundarias fueron: gravidez,
paridad, peso, edad y talla de la madre, edad gestacional en el
momento de la intervención, día de la semana, hora
del día, momento de la cesárea con respecto al
trabajo de
parto
(anteparto e intraparto), peso del recién nacido,
índice de Apgar y admisión del neonato a la unidad
de cuidado intensivo.

Las diferencias entre los dos grupos, cuando
las hubo, se analizaron mediante el programa EPIINFO 6, de
la
Organización Mundial de la Salud (OMS). Los datos se
presentan como tablas de distribución de frecuencias, tasas y
valores
promedio acompañados del error estándar de la
media. La significación estadística de las diferencias se
calculó con la prueba t de Student, la prueba exacta de
probabilidad
de Fisher y la de Chi cuadrado con factor de corrección de
Yates. Una diferencia se consideró estadísticamente
significativa con el valor de p
> 0.05.

La conveniencia de publicar los resultados obtenidos se
discutió con el Comité de Investigación y con la Dirección Médica de la FCVL,
entidades que la aprobaron.

RESULTADOS

La mitad de las características
demográficas y clínicas de las pacientes fueron
similares para ambos períodos (Cuadro 1), pero distintas y
con significancia estadística para gravidez, p = 0.026;
paridad, p = 0.026; edad gestacional, p = 0.0032; y peso de los
neonatos, p = 0.0256. La admisión a cuidado intensivo
neonatal, también fue mayor en el segundo período.
Todas estas diferencias quizá se deben al aumento de casos
de preeclampsia, embarazo
gemelar, retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU) y
malformaciones congénitas.

La tasa de cesáreas, 66.2% para el primer
período y 67.8% para el segundo, presentó un ligero
aumento de l.6%. Pero al estratificar los resultados y separar
los 2 grupos de especialistas según su modalidad de
afiliación, se encontró que para los médicos
institucionales la tasa de cesáreas fue 65% (229/352) para
el primer período y 63% (169/268), es decir, una
disminución de 2%. En cambio, para los médicos
adscritos que son los que no tienen dedicación exclusiva,
la tasa de cesáreas fue 71.2% en el primer período
y 86%, un aumento de 14.8%, sin significancia estadística
(p = 0.0804) (Cuadro 2).

Las indicaciones de cesárea que se anotaron en la
historia clínica fueron muy variadas en ambos
períodos (Figura 1). La indicación más
frecuente, cesárea previa con 35.9% durante el primer
período, disminuyó a 28.3% en el segundo. Es decir,
tuvo una disminución de 7.6%, que no fue
estadísticamente significativa (p = 0.24461).

Figura 1. Porcentaje de cada una de las
indicaciones de operación cesárea en los dos
períodos estudiados

La segunda indicación fue distocia, con 17% en el
primer período y 10.4% en el segundo. Esta
disminución de 6.6% no es estadísticamente
significativa (p = 0.08462). La tercera indicación
más común fue sufrimiento fetal, con 7.6% en el
primer período y 7.8% en el segundo.

Después aparecen dos indicaciones no estudiadas
en la literatura:
cesárea electiva y cesárea por deseo de la
paciente. La cesárea electiva se definió como la
que se realiza sin ninguna indicación médica
anotada en la historia, o cuando se consigna como tal, lo que
puede corresponder a una decisión sin indicación
justificable médicamente; la segunda se definió
como la petición autónoma de la madre a su
obstetra, sin intentar ninguna verificación distinta a su
consignación en la historia clínica. La tasa de
cesárea electiva fue 6.9% en el primer período y
6.1% en el segundo. La de cesárea por deseo de la madre,
en cambio, aumentó desde 3.6% en el primer período
hasta 7% en el segundo, una diferencia de más 3.4%, que no
alcanza a ser estadísticamente significativa.

Las demás indicaciones tienen una
proporción baja si se analizan separadamente, pero en
conjunto hacen alrededor de la mitad de ellas (Figura 1). Durante
el segundo período estudiado aumentaron las indicaciones
como: presentación podálica, 0.9%; preeclampsia,
2.9%; ruptura prematura de membranas, 2.6%; inducción fallida, 1.9%; RCIU, 1.2%;
placenta previa, 1.9%; hipertensión arterial crónica, 1.0%;
y malformaciones fetales, 3.5%. Ninguna de las diferencias
observadas en las indicaciones de cesárea fue
estadísticamente significativa, excepto la cesárea
por malformaciones fetales que aumentó de 0.7% a 4.2% en
el segundo período estudiado (p = 0.02790).

En síntesis,
las indicaciones más frecuentes disminuyeron 13% en
conjunto, en tanto que otras menos comunes, como las citadas
antes, aumentaron en conjunto 11.4% y la poco aceptada
médicamente, el deseo de la madre, aumentó 3.4%.
Ninguna de estas diferencias tiene significancia
estadística.

La gravidez aparece en la Figura 2. Se puede ver
cómo casi la mitad eran primigrávidas y cómo
hubo un aumento en el segundo período (7.4%). En
consecuencia, se establece que la cesárea primaria es la
más común. Más adelante se ampliará
este dato, cuando se analice el momento del embarazo en el que se
hizo la intervención.

Figura 2. Tasas operación
cesárea por la gravidez de las pacientes

La paridad se muestra en la
Figura 3, donde se puede ver cómo este resultado se hace
más notorio, pues al agregar a las primigrávidas
descritas en la figura anterior, las nulíparas con
cesárea(s) previa(s) y uno o más abortos previos,
la proporción de cesáreas primarias se eleva a la
impresionante cifra de 83.3% durante el primer período y
sube aún más, a 86.9%, durante el segundo, siendo
entonces la de mayor ocurrencia (Cuadro 3). El diagnóstico
de distocia antes de iniciar el trabajo de
parto, fue el que se invocó con mayor frecuencia como
causa de cesárea primaria (67.8%), lo que llama mucho la
atención, porque este diagnóstico sólo se
puede hacer con certeza durante el período expulsivo26 o
mediante ecoescanografía anteparto27,28 aunque este
último método se
ha puesto en duda muy recientemente56. Sólo en 3 de las 59
mujeres en quienes se hizo el diagnóstico anteparto de
distocia, se efectuó una ecoescanografía. Se debe
destacar, sin embargo, que el diagnóstico anteparto de
distocia que tuvo en el primer período estudiado una
proporción de 86.1%, bajó hasta 39.1% (47%) durante
el segundo (Cuadro 4). Esta diferencia es estadísticamente
significativa (p = 0.0000). 

Figura 3. Tasas de operación
cesárea, según la paridad de las pacientes de la
Figura 2

El volumen de
nacimientos atendidos por cada médico, se asoció
marcadamente con la proporción individual de
cesáreas, durante el período 1994-1995. En la
Figura 4 (puntos llenos), se observa cómo cuando el
volumen de nacimientos atendidos fue mayor de 350, la tasa de
cesárea de ese especialista fue 75% y al contrario, cuando
el número de nacimientos atendidos fue menor a 100, la
tasa de cesárea osciló entre 53% y 56%. En el
período 1996-1997, esta asociación
desapareció, y se observó en los especialistas
institucionales una cifra individual de cesáreas que
varió entre 53% y 65%, independientemente del volumen de
mujeres atendidas por cada uno de ellos (puntos
vacíos).

Figura 4. Correlación entre el
número de nacimientos atendidos y la tasa de

operación cesárea de los
médicos institucionales

Los días de la semana muestran proporciones
similares de cesárea, en los dos períodos
estudiados (Figura 5). Las mayores frecuencias ocurrieron durante
los días laborales (lunes a viernes) con fluctuaciones
entre 12% y 23%, para caer a 10% los sábados y a 5% los
domingos. Las horas del día no mostraron tampoco
diferencias apreciables en los dos períodos estudiados. La
frecuencia de la cesárea fue muy baja entre las 0 y 6
horas, aumentó notoriamente entre las horas 6.1 a 12 para
disminuir ligeramente en los grupos horarios de 12.1 a 18 y de
18.1 a 24 (Figura 6).

Figura 5. Frecuencia de la cesárea
según el día de la semana

Figura 6. Frecuencia de la cesárea
según la hora del día

DISCUSIÓN

Las diferencias que se hallaron en las
características de los dos grupos de pacientes estudiadas,
muestran que en el segundo grupo se
sometieron a cesárea más primigrávidas, con
menor edad gestacional y por tanto con menor peso de los
recién nacidos (Cuadro 1). Este resultado se podría
relacionar con el aumento visto en indicaciones como
preeclampsia, RCIU, RPM, embarazo gemelar y malformaciones
congénitas (Figura 1).

La tasa de cesáreas en la FCVL fue 66.2% en el
período 1994-1995 y 67.8% entre 1996-1997; fue la
más baja entre las clínicas privadas de Cali
(Cuadro 5), y aumentó sólo en 1.8%.

Se debe destacar, sin embargo, que al estratificar estos
resultados de acuerdo con la modalidad de trabajo de los
especialistas, se encontró que los médicos
institucionales disminuyeron su tasa de cesárea en 2%, al
paso que los adscritos la aumentaron en casi 15%, hecho que
muestra alguna posibilidad de continuar el descenso de estas
tasas que resultan ser exageradamente elevadas cuando se las
compara con las descritas en la literatura por instituciones
similares29-32.

Comparar la tasa de cada indicación permite
establecer algunas tendencias útiles para el
propósito de reducir las tasas de cesárea. Se
seleccionaron los hospitales de 3 ciudades de 2 países
desarrollados (Cuadro 6), donde hay programas para
disminuir y mantener bajas estas tasas, tanto en instituciones de
práctica comunitaria (Jacksonville5 y
Dublin29), como de práctica privada
(Chicago6). La primera diferencia notable está
en la tasa de cesárea previa, que en Cali fue alrededor de
5 veces mayor que en esas ciudades. Se cree que este resultado se
asocia con dos factores: la alta tasa de cesárea primaria
y la bajísima oferta de
parto vaginal después de cesárea.

El diagnóstico de distocia resultó ser 8
veces mayor que en las instituciones seleccionadas y una
tendencia similar se encontró en el diagnóstico de
sufrimiento fetal que fue 4 veces más frecuente. Estas
diferencias ponen de manifiesto la falacia de los
diagnósticos que se invocan para justificar la
intervención quirúrgica innecesaria y tienden una
sombra de duda sobre la fundamentación ética de
tal proceder. Es inexplicable que diagnósticos de
fácil confirmación, a la luz de la buena
obstetricia y de la tecnología
disponible, muestren cifras más altas que las de los
países desarrollados, y que las que existían en
Colombia hace
menos de una década. La desproporción
cefalopélvica (DCP), es un evento raro en la
práctica obstétrica30-33 y, por tanto,
resultaría ingenuo aceptar tal aumento como un hecho
científico. Si en la práctica se exigiera confirmar
el diagnóstico de distocia, se debería reducir
hasta un máximo de 4% y no sería el 17% visto en el
primer período de estudio en el Servicio de la
FCVL.

Como se describió antes, se ha podido bajar esta
cifra hasta 10% y reducir su diagnóstico anteparto en un
significativo 47% (Cuadro 4), lo que da margen para un relativo
optimismo. Si se afina el diagnóstico de DCP y el de
trabajo de parto estacionario y se vuelve al manejo médico
de la distocia de contracción, se podría obtener
una reducción aún mayor de las tasas de
cesárea.

Consideraciones similares genera la cifra de 7.7% de
sufrimiento fetal, que se puede relacionar con la
aceptación muy generalizada de evidencias muy
frágiles, como una prueba no estresante de la FCF no
reactiva, o la presencia de meconio claro, o de desacelaraciones
de la FCF susceptibles de tratamiento médico, como las
desaceleraciones variables leves y moderadas y aun las severas
del período expulsivo. Se destaca que tampoco se ha podido
encontrar en la literatura ningún artículo que
describa tasas tan altas, a pesar de la abundante cantidad de
artículos sobre el tema34-42.

Particular atención y análisis merece la altísima tasa de
cesárea primaria (84.9%) y su tendencia a aumentar, como
se observa en el Cuadro 3. Si esta tendencia continúa al
ritmo actual, que es 4% anual, la atención del parto
vaginal en primigrávidas estaría para desaparecer
en 4 años más. Entre las estrategias
diseñadas para disminuir las tasas actuales de
cesárea se ha insistido en atacar la incidencia de la
cesárea primaria. En el Departamento de Obstetricia y
Ginecología del Saint John's Mercy Medical Center de Saint
Louis, EE.UU., un hospital de referencia muy cercano a nuestros
afectos, se admiten pacientes de muy alto riesgo
materno-fetal. Allí la tasa de cesárea es 28.5%
(13.8% de cesárea primaria)43, alta para ese
país, pero explicable por la severidad de las entidades
que atienden. Los autores reafirman que la estrategia
más aconsejable para bajar las tasas de cesárea es
precisamente disminuir la cesárea primaria porque la
práctica aislada del parto vaginal después de
cesárea no ha dado los resultados que se esperaban.
Además, informaron que si bien es cierto que 74.5% de las
pacientes que aceptan el PVdC logran un parto vaginal, una cifra
similar a la descrita en la literatura9,44-50,
sólo 19% de las pacientes a quienes se les propuso esta
alternativa, lo aceptaron43. Por esta razón y
al considerar que es muy difícil lograr una
aceptación mayor de 30% para el PVdC, han dirigido sus
esfuerzos a reducir la cesárea primaria. En Colombia, la
disminución de la cesárea en primigrávidas
se debe basar en la justificación científica de las
indicaciones más comunes como son distocia y sufrimiento
fetal, las de manejo básicamente
médico-obstétrico como preeclampsia,
hipertensión arterial crónica, RPM, primigravidez
tardía y circular del cordón y de las mal llamadas
cesáreas electivas o las que se hacen por deseo de la
madre, en muchas de las cuales subyace el deseo, manifiesto o no,
del obstetra.

Si la decisión de una cesárea se hiciera
sobre bases objetivas, su frecuencia se debería distribuir
normalmente entre todos los días de la semana. En el
Servicio de la FCVL la distribución está alterada y
se concentra en los días laborales, pues se
practicó alrededor de 85% entre los días lunes y
viernes, cayó a 10% el sábado y alrededor de 5% el
domingo (Figura 5). La misma tendencia se observó al
estudiar su distribución entre las horas del día,
cuando la mayor frecuencia ocurrió en las horas de la
mañana, disminuyó en la tarde y en las primeras
horas de la noche y en la práctica desapareció en
la madrugada (Figura 6).

Cuando se compara la frecuencia del parto con los datos
de Noruega en más de 600,000 partos51, se ve
claramente cómo la práctica indiscriminada de la
cesárea ha invertido en el Servicio de la FCVL la
frecuencia horaria del parto normal como se observa en la Figura
6: cuando entre las 0 y 5 horas (segmento A) ocurre la
máxima frecuencia del parto normal, en el Servicio de la
FCVL se observa la menor frecuencia de cesáreas. En el
segmento B, al contrario, se ve cómo cuando la frecuencia
del parto normal comienza a disminuir entre las 7 y las 9, el
Servicio de la FCVL tiene las máximas frecuencias de
cesárea. En los segmentos C y D, se repite la misma
inversión horaria, aunque menos
contrastada. Este extraño resultado se produce por la
tendencia a la «programación del nacimiento» y porque
la gran mayoría de las cesáreas se realiza antes
del comienzo del trabajo de parto. Será interesante,
cuando se disponga de un mayor número de datos, describir
por primera vez en la literatura, las frecuencias diaria y
horaria de la distocia y del sufrimiento fetal.

La mortalidad materna atribuible a la cesárea es
baja y se puede considerar esta intervención como
relativamente segura en la actualidad; se debe tener en cuenta,
sin embargo, aun en países desarrollados, que presenta 7
veces más mortalidad que el parto vaginal52. No
tendría mucho valor describir tasas de mortalidad materna
en el Servicio de la FCVL, por el escaso número de datos
para ese propósito. Sólo se anota que hubo una
muerte materna
después de una cesárea y ninguna después de
un parto.

RECOMENDACIONES

Siendo muy simplistas, es posible decir que la
única recomendación sería volver a ejercer
una obstetricia comparable con la de los países de mayor
desarrollo y educación, y que
hasta hace muy pocos años se practicó en Colombia.
Pero esto no es sino un buen deseo. El problema local es bastante
más complejo y sobre él inciden variables no
sólo médicas, sino de muy diversa índole
administrativa y de desarrollo
social. El desafío es grande y es posible que
transcurra un lapso apreciable antes que se logren tasas del
orden de 10% a 15% en embarazadas de bajo riesgo, como son la
gran mayoría de las mujeres atendidas en la FCVL. La
atención obstétrica privada sigue siendo muy
«privada» aun en instituciones como la
Fundación donde hay bastante auditoría médica. Es evidente la
falta de conciencia sobre
la aceptación del conocimiento
científico, como ocurre en los países
avanzados. Tanto para la Unidad Materno-Infantil, como para los
demás servicios
privados que existen en Cali, se hacen las siguientes
recomendaciones:

1. Establecer para las embarazadas cursos de
preparación para el parto, la lactancia y la
puericultura, a cargo de personal
idóneo y comprometido con contenidos que transmitan las
tendencias universales con objetividad, es decir, libres del
sesgo que tiene en Colombia la información que se ofrece a las
pacientes.

2. Utilizar los medios masivos
para informar a las mujeres de la comunidad sobre
estos aspectos.

3. Establecer pautas escritas para discutir con las
pacientes que soliciten la culminación de su embarazo por
cesárea, bien sea primaria53, o por existir ya
una cesárea previa54.

4. Discutir semanalmente «a posteriori»
todos los casos de cesárea en reunión de
especialistas de la institución y sin establecer normas
rígidas por mandato, sino por consenso55. En el
Servicio de la FCVL se viene realizando esta práctica
desde octubre pasado, es decir, desde cuando terminó la
recolección
de datos del presente trabajo.

5. Diseñar conjuntamente en estas reuniones,
normas con tendencias a disminuir la cesárea primaria.
Este punto es de mucha importancia y se debe enfocar inicialmente
hacia la objetivización de los diagnósticos de
distocia (DCP, trabajo de parto estacionario, actividad uterina
insuficiente e inducción fallida), de sufrimiento fetal y
de indicaciones tan frágiles como circular del
cordón, RPM en embarazos de término o cercanos al
término, hipertensión arterial crónica y
primigravidez tardía.

6. Ofrecer y realizar la prueba de PVdC. Para lograr
este objetivo no es
necesario disponer de sistemas
médicos de alta complejidad, como se ha planteado en el
medio, pues con los sistemas de monitorización actual,
disponibles en todas las clínicas de la ciudad, se obtiene
un control
razonablemente objetivo del parto. Es indispensable sin embargo,
disponer de suficiente personal de enfermeras con
formación en medicina perinatal y auxiliares adiestradas
en el control del trabajo de parto normal.

7. Organizar grupos de discusión de estas
estrategias, con las autoridades médicas y administrativas
de las empresas de medicina prepagada y las prestadoras de
servicios de salud, con el objeto de divulgar las ventajas del
parto natural y acordar entre todos el financiamiento
inteligente de los servicios y de los honorarios
médicos.

8. Estudiar la posibilidad de poner en marcha en los
servicios privados, las estrategias ya probadas en Cali, como las
que se desarrollan en el HUV y en el Hospital San Juan de Dios,
donde han logrado disminuir las tasas de
cesárea.

Si estas tasas de cesárea, con
características epidémicas y peligrosas, muestran
alguna reducción, se podrían establecer otras
normas y exigencias más puntuales. Recuérdese que
en la Fundación se ha obtenido una pequeña
reducción de la tasa global de los médicos
institucionales y disminuciones significativas en algunas de las
indicaciones de cesárea. Si no se cambia, se
seguirá un camino vergonzoso, lleno de especialistas que
ejercen una obstetricia privada y otra pública y de
pacientes mal informadas por quienes, a contrapelo de la
abrumadora evidencia científica existente, piensan
todavía que el parto es un evento histórico y que
la opción quirúrgica es superior al diseño
natural de la especie.

AGRADECIMIENTOS

A las enfermeras Laura Gonzáles, María
Elena Mejía y Mariella Mejía y al personal del
Departamento de Estadística de la FCVL, por su decisiva
participación en la captura de los datos. A los doctores
Rodrigo Díaz, Edgar I. Ortiz, Julián Delgado,
César Prieto, Orlando Mesa, Juan de Dios Villegas y Carlos
A. Montoya, por el aporte de las tasas de cesárea en sus
respectivas instituciones, descritas en el texto y en el
Cuadro 5.

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Edgard Cobo C., M.D.
Profesor Emérito,
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de
Salud, Universidad del
Valle. Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Fundación Valle del Lili, Cali.